ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΕΛΑΤΗ

ΠΡΙΝ ΤΗΝ ONLINE ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΣΑΣ

Παρακαλώ συμπληρώστε και αποστείλτε τουλάχιστον 24 ώρες πριν το ραντεβού σας.

1Βασικά Στοιχεία

1.1 Ονοματεπώνυμο

1.2 Ηλικία

Φύλο

Επάγγελμα

1.3 Τηλέφωνο / Email

1.4 Πώς μάθατε για το γραφείο μας;

2Στόχος & Κίνητρο

2.1 Κύριος στόχος; (επέλεξε όσα ισχύουν)

2.2 Αν πετύχαινες τον στόχο σου, τι θα άλλαζε στη ζωή σου;

2.3 Έχεις ξαναπροσπαθήσει; Τι λειτούργησε και τι όχι;

2.4 Ποιο είναι το μεγαλύτερο εμπόδιο αυτή τη στιγμή;

3Ιατρικό & Μεταβολικό Ιστορικό

3.1 Διαγνωσμένη παθολογική κατάσταση; (επέλεξε όσα ισχύουν)

3.2 Φαρμακευτική αγωγή;

3.4 Οικογενειακό ιστορικό;

3.3 Πρόσφατες εξετάσεις αίματος (τελευταίο 6μηνο);

✎Χρήσιμα: γλυκόζη νηστείας, HbA1c, λιπιδαιμικό προφίλ, TSH, βιτ. D, σίδηρος/φερριτίνη

4Διατροφικές Συνήθειες

4.1 Πόσα γεύματα κάνεις συνήθως την ημέρα;

4.2 Παραλείπεις συχνά κάποιο γεύμα;

4.3 Περίγραψε μια τυπική σου ημέρα διατροφής:

ΓΕΥΜΑ

ΩΡΑ

ΤΙ ΕΦΑΓΕΣ

4.4 Τρόφιμα που ΔΕΝ τρως (προτίμηση ή αποφυγή);

4.5 Αλλεργίες σε τρόφιμα;

4.6 Δυσανεξίες;

4.7 Ποτό / Αλκοόλ;

4.8 Νερό ημερησίως;

4.9 Σχέση με το φαγητό;

5Τρόπος Ζωής

5.1 Εργασιακό πρόγραμμα;

5.2 Φυσική δραστηριότητα;

5.3 Ύπνος;

5.4 Βαθμολόγησε το στρες σου (1 = μηδενικό · 10 = πολύ υψηλό)

5.5 Κάτι άλλο που θεωρείς σημαντικό να γνωρίζω πριν τη συνεδρία;

adynatizw.gr

Παπαδοπούλου Βίκυ — Διαιτολόγος-Διατροφολόγος · MSc Κλινική Διαβητολογία · Health Coach

Π.Π. Γερμανού 24, Θεσσαλονίκη · 2310 858686 · adynatizw.gr@gmail.com

Συμπληρώστε τη φόρμα και πατήστε «Λήψη PDF» για να αποθηκεύσετε ή να μας αποστείλετε το συμπληρωμένο έντυπο.